{
  "hierarchy": {
    "content_kind": "cases",
    "education": "Высшее образование",
    "direction": "Гериатрия",
    "scope": "combined",
    "record_index": null
  },
  "filters": {
    "content_kind": "cases",
    "education": "Высшее образование",
    "direction": "Гериатрия",
    "speciality_ref_id": "4b2029772df7901b8001f996893539ee",
    "content_scope_ids": [
      "bd48f479f026ada3b121174a1c7c0e9d"
    ],
    "record_limit": 2
  },
  "records": [
    {
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "summary": "Пациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.",
      "source_url": "",
      "images": [
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/140/001140182",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/21d5d6073dbc2842534d917643f4a890d49d0e72.gif",
          "caption": "Text"
        }
      ],
      "sections": [
        {
          "index": 1,
          "code": "П",
          "key": "survey",
          "name": "План обследования",
          "question_count": 2,
          "question_start": 1,
          "question_end": 2,
          "is_active": true
        },
        {
          "index": 2,
          "code": "Д",
          "key": "diagnosis",
          "name": "Диагноз",
          "question_count": 2,
          "question_start": 3,
          "question_end": 4,
          "is_active": false
        },
        {
          "index": 3,
          "code": "Л",
          "key": "therapy",
          "name": "Лечение",
          "question_count": 8,
          "question_start": 5,
          "question_end": 12,
          "is_active": false
        }
      ],
      "blocks": [
        {
          "kind": "content",
          "title": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ",
          "text": "",
          "number": "1.",
          "level": 1,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Ситуация",
          "text": "Пациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.",
          "number": "1.1.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Жалобы",
          "text": "Боли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.",
          "number": "1.2.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Анамнез заболевания",
          "text": "Заболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.",
          "number": "1.3.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Анамнез жизни",
          "text": "* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.",
          "number": "1.4.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Объективный статус",
          "text": "",
          "number": "1.5.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "",
          "text": "Состояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.",
          "number": "1.5.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "1.5.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/140/001140182",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/21d5d6073dbc2842534d917643f4a890d49d0e72.gif",
            "caption": "Объективный статус"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Для постановки диагноза необходимо назначить следующий набор лабораторных исследований",
          "number": "1.",
          "level": 1,
          "section": "1. План обследования",
          "section_key": "survey",
          "section_name": "План обследования",
          "section_code": "П",
          "section_index": 1,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "суточный анализ мочи на белок",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "общий анализ крови, общий анализ мочи, СОЭ АСТ, АЛТ",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)",
              "is_correct": true,
              "justification": "2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза\nОпределение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.\n\n* определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;\n* определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;\n* определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА.\n\nОбщий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.\n\nКомментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.\n\n*\tфакторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;\n*\tфакторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;\n*\tСРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;\n*\tСРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;\n*\tповышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА;\n*\tСОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_otdvdh[(2)]"
            },
            {
              "text": "общий анализ крови, общий анализ мочи, СОЭ",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Приоритетным инструментальным методом обследования является",
          "number": "2.",
          "level": 1,
          "section": "1. План обследования",
          "section_key": "survey",
          "section_name": "План обследования",
          "section_code": "П",
          "section_index": 1,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "денситометрия",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "УЗДГ сосудов верхних конечностей",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "обзорная рентгенография кистей и стоп",
              "is_correct": true,
              "justification": "Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]"
            },
            {
              "text": "рентгенография плечевых суставов",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Наиболее вероятным диагнозом в данном случае является",
          "number": "3.",
          "level": 1,
          "section": "2. Диагноз",
          "section_key": "diagnosis",
          "section_name": "Диагноз",
          "section_code": "Д",
          "section_index": 2,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, поздняя стадия",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "Острая ревматическая лихорадка, высокой степени активности",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "Ревматоидный артрит, серонегативный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия",
              "is_correct": true,
              "justification": "[cols=\"8a,1a\", options=\"header\"]\n|===\n\n|Критерий\n^|Баллы\n\n|А.{sp}Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) +\n - 1 крупный сустав  +\n - 2-10 крупных суставов +\n - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) +\n - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) +\n >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1 +\n 2 +\n 3 +\n 5\n\n|B.{sp}Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)\n\n- Отрицательные +\n- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) +\n- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 2 +\n 3\n\n|C.{sp}Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)\n\n* Нормальные значения СОЭ и СРБ\n* Повышение СОЭ или СРБ\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1\n\n|D.{sp}Длительность артрита (0-1 балл)\n\n<6 недель  +\n≥6 недель\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1\n\n|===\n{nbsp}\n\nДля того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:\n\n1.\tОпределить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.\n2.\tИсключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.\n3.\tНабрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_45hn2a[(2)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Для ревматоидного артрита характерно",
          "number": "4.",
          "level": 1,
          "section": "2. Диагноз",
          "section_key": "diagnosis",
          "section_name": "Диагноз",
          "section_code": "Д",
          "section_index": 2,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа",
              "is_correct": true,
              "justification": "Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);\n\nОдним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не менее 30-60 минут.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_tpqu0p[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_019r5t[(2)]"
            },
            {
              "text": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и васкулит сосудов крупного калибра, утренняя скованность менее получаса",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, фиброз кожных покровов кистей, проксимальная мышечная слабость",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "асимметричный полиартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, поражение осевых суставов позвоночника, утренняя скованность менее получаса",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "В качестве тактики ведения данного пациента",
          "number": "5.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "необходимо назначить высокие дозы глюкокортикостероидов для купирования воспаления и болевого синдрома",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "необходимо назначить антикоагулянты в сочетании с НПВС",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога",
              "is_correct": true,
              "justification": "Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект.\n\nРекомендуется пациента с клиническим подозрением на РА направлять на консультацию к врачу-ревматологу для уточнения диагноза и назначения терапии [149-152].\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_181v7b[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1f6u55[(2)]"
            },
            {
              "text": "необходимо назначить НПВП и антибактериальную терапию",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Оценить активность ревматоидного артрита и эффективность терапии следует с помощью инструментов объективизации",
          "number": "6.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "шкалы Чайлда-Пью",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "калькулятора DAS28",
              "is_correct": true,
              "justification": "У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1-3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3-6 месяцев и функциональные нарушения каждые 6 мес. с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire - HAQ).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_3i7obu[(1)]"
            },
            {
              "text": "изолированной оценки самочувствия пациента",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "калькулятора MDRD",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "У пациентов, получающих метотрексат, рекомендовано снижение дозы/отмена приема в случае",
          "number": "7.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы",
              "is_correct": true,
              "justification": "Лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_onobli[(1)]"
            },
            {
              "text": "повышения концентраций АЛТ/АСТ в 2 раза от верхней границы нормы",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "повышения концентраций АЛТ/АСТ менее чем в 3 раза от верхней границы нормы",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "повышения концентраций АЛТ/АСТ выше референсных значений",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "У пациента с ревматоидным артритом, получающего лечение метотрексатом, с целью оценки переносимости терапии необходимо мониторировать лабораторные показатели",
          "number": "8.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "общий анализ крови, общий анализ мочи, онкомаркеры",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "общий анализ крови, мочевую кислоту, липидный спектр",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "общий анализ крови, посев мочи",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)",
              "is_correct": true,
              "justification": "Рекомендуется проведение лабораторное обследование в процессе лечения МТ:\n\n* общий анализ крови;\n* биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Периодичность выполнения общего анализа крови с целью мониторинга переносимости терапии метотрексатом",
          "number": "9.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2 недели, далее – по необходимости",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 6 месяцев",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца",
              "is_correct": true,
              "justification": "В начале: каждые 2-4 недели;\n\nЧерез 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца;\n\nЧерез 6-12 месяцев: каждые 3 месяца или в зависимости от клинических показаний.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]"
            },
            {
              "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2 недели до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 12 месяцев",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Пациенту с ревматоидным артритом в ремиссии заболевания рекомендовано(ны)",
          "number": "10.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "занятия бегом",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "регулярно выполнять физические упражнения. Плавание не рекомендуется.",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "избегать движения в поражённых суставах, предпочитая статические упражнения для мышц",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.",
              "is_correct": true,
              "justification": "Регулярные физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы.Оптимальный вид физической активности для пациентов с РА - плавание, поскольку оно устраняет гравитационную нагрузку на суставы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_u4qfms[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Для постановки диагноза ревматоидного артрита следует пользоваться критериями международных сообществ",
          "number": "11.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "диагностические критерии РА ESC 2015 года",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "классификационные критерии РА ACR/EULAR",
              "is_correct": true,
              "justification": "Для постановки диагноза рекомендуется учитывать классификационные критерии РА ACR/EULAR.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_5jei05[(1)]"
            },
            {
              "text": "классификационные критерии РА EULAR 1996 года",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "диагностические критерии РА AAOS",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Назначение препарата из группы генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) +__________________+ пациентам с РА",
          "number": "12.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП",
              "is_correct": true,
              "justification": "При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ, СРЛ, ОЛК) или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты:БАРИ, ТОФА, УПА) [46, 112-116].\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_b9n251[(1)]"
            },
            {
              "text": "рекомендуется; при достаточной эффективности терапии метотрексатом для удержания этого эффекта",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "рекомендуется; в качестве первой линии при тяжелом течении заболевания",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "не рекомендовано; так как на данный момент отсутствуют исследования использования ГИБП при РА",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        }
      ],
      "raw": {
        "create_time": "2025-07-26T09:12:06.957655+00:00",
        "update_time": "2026-05-02T01:19:19.264549+00:00",
        "id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
        "education": "Высшее образование",
        "category": "Гериатрия",
        "original": {
          "current_case_code": "",
          "current_case_num": 1,
          "static": {
            "sections": [
              {
                "code": "П",
                "is_active": true,
                "num": 2,
                "name": "План обследования"
              },
              {
                "code": "Д",
                "is_active": false,
                "num": 2,
                "name": "Диагноз"
              },
              {
                "code": "Л",
                "is_active": false,
                "num": 8,
                "name": "Лечение"
              }
            ]
          },
          "mode": "variant",
          "current_case_status": "finished",
          "time_left": 30,
          "global_status": "finished",
          "support_available": true,
          "mc_contents": [
            {
              "level": 1,
              "number": "1.",
              "name": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.1.",
              "name": "Ситуация",
              "text": "Пациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.2.",
              "name": "Жалобы",
              "text": "Боли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.3.",
              "name": "Анамнез заболевания",
              "text": "Заболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.4.",
              "name": "Анамнез жизни",
              "text": "* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.5.",
              "name": "Объективный статус",
              "text": "Состояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\nimage::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/140/001140182[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "2.",
              "qn_number": 1,
              "section_id": "survey",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "суточный анализ мочи на белок",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "общий анализ крови, общий анализ мочи, СОЭ АСТ, АЛТ",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)",
                  "justification": "2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза\nОпределение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.\n\n* определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;\n* определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;\n* определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА.\n\nОбщий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.\n\nКомментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.\n\n*\tфакторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;\n*\tфакторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;\n*\tСРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;\n*\tСРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;\n*\tповышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА;\n*\tСОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_otdvdh[(2)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "общий анализ крови, общий анализ мочи, СОЭ",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Для постановки диагноза необходимо назначить следующий набор лабораторных исследований",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "4.",
              "qn_number": 2,
              "section_id": "survey",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "денситометрия",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "УЗДГ сосудов верхних конечностей",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "обзорная рентгенография кистей и стоп",
                  "justification": "Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "рентгенография плечевых суставов",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Приоритетным инструментальным методом обследования является",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "6.",
              "qn_number": 3,
              "section_id": "diagnosis",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, поздняя стадия",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "Острая ревматическая лихорадка, высокой степени активности",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "Ревматоидный артрит, серонегативный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия",
                  "justification": "[cols=\"8a,^1a\", options=\"header\"]\n|===\n\n^|Критерий\n^|Баллы\n\n|А.{sp}Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) +\n - 1 крупный сустав  +\n - 2-10 крупных суставов +\n - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) +\n - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) +\n >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1 +\n 2 +\n 3 +\n 5\n\n|B.{sp}Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)\n\n- Отрицательные +\n- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) +\n- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 2 +\n 3\n\n|C.{sp}Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)\n\n* Нормальные значения СОЭ и СРБ\n* Повышение СОЭ или СРБ\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1\n\n|D.{sp}Длительность артрита (0-1 балл)\n\n<6 недель  +\n≥6 недель\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1\n\n|===\n{nbsp}\n\nДля того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:\n\n1.\tОпределить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.\n2.\tИсключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.\n3.\tНабрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_45hn2a[(2)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Наиболее вероятным диагнозом в данном случае является",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "8.",
              "qn_number": 4,
              "section_id": "diagnosis",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа",
                  "justification": "Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);\n\nОдним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не менее 30-60 минут.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_tpqu0p[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_019r5t[(2)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и васкулит сосудов крупного калибра, утренняя скованность менее получаса",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, фиброз кожных покровов кистей, проксимальная мышечная слабость",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "асимметричный полиартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, поражение осевых суставов позвоночника, утренняя скованность менее получаса",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Для ревматоидного артрита характерно",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "9.",
              "qn_number": 5,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "необходимо назначить высокие дозы глюкокортикостероидов для купирования воспаления и болевого синдрома",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "необходимо назначить антикоагулянты в сочетании с НПВС",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога",
                  "justification": "Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект.\n\nРекомендуется пациента с клиническим подозрением на РА направлять на консультацию к врачу-ревматологу для уточнения диагноза и назначения терапии [149-152].\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_181v7b[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1f6u55[(2)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "необходимо назначить НПВП и антибактериальную терапию",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "В качестве тактики ведения данного пациента",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "10.",
              "qn_number": 6,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "шкалы Чайлда-Пью",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "калькулятора DAS28",
                  "justification": "У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1-3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3-6 месяцев и функциональные нарушения каждые 6 мес. с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire - HAQ).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_3i7obu[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "изолированной оценки самочувствия пациента",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "калькулятора MDRD",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Оценить активность ревматоидного артрита и эффективность терапии следует с помощью инструментов объективизации",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "11.",
              "qn_number": 7,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы",
                  "justification": "Лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_onobli[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "повышения концентраций АЛТ/АСТ в 2 раза от верхней границы нормы",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "повышения концентраций АЛТ/АСТ менее чем в 3 раза от верхней границы нормы",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "повышения концентраций АЛТ/АСТ выше референсных значений",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "У пациентов, получающих метотрексат, рекомендовано снижение дозы/отмена приема в случае",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "12.",
              "qn_number": 8,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "общий анализ крови, общий анализ мочи, онкомаркеры",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "общий анализ крови, мочевую кислоту, липидный спектр",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "общий анализ крови, посев мочи",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)",
                  "justification": "Рекомендуется проведение лабораторное обследование в процессе лечения МТ:\n\n* общий анализ крови;\n* биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "У пациента с ревматоидным артритом, получающего лечение метотрексатом, с целью оценки переносимости терапии необходимо мониторировать лабораторные показатели",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "13.",
              "qn_number": 9,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2 недели, далее – по необходимости",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 6 месяцев",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца",
                  "justification": "В начале: каждые 2-4 недели;\n\nЧерез 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца;\n\nЧерез 6-12 месяцев: каждые 3 месяца или в зависимости от клинических показаний.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2 недели до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 12 месяцев",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Периодичность выполнения общего анализа крови с целью мониторинга переносимости терапии метотрексатом",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "14.",
              "qn_number": 10,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "занятия бегом",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "регулярно выполнять физические упражнения. Плавание не рекомендуется.",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "избегать движения в поражённых суставах, предпочитая статические упражнения для мышц",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.",
                  "justification": "Регулярные физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы.Оптимальный вид физической активности для пациентов с РА - плавание, поскольку оно устраняет гравитационную нагрузку на суставы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_u4qfms[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Пациенту с ревматоидным артритом в ремиссии заболевания рекомендовано(ны)",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "15.",
              "qn_number": 11,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "диагностические критерии РА ESC 2015 года",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "классификационные критерии РА ACR/EULAR",
                  "justification": "Для постановки диагноза рекомендуется учитывать классификационные критерии РА ACR/EULAR.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_5jei05[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "классификационные критерии РА EULAR 1996 года",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "диагностические критерии РА AAOS",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Для постановки диагноза ревматоидного артрита следует пользоваться критериями международных сообществ",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "16.",
              "qn_number": 12,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП",
                  "justification": "При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ, СРЛ, ОЛК) или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты:БАРИ, ТОФА, УПА) [46, 112-116].\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_b9n251[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "рекомендуется; при достаточной эффективности терапии метотрексатом для удержания этого эффекта",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "рекомендуется; в качестве первой линии при тяжелом течении заболевания",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "не рекомендовано; так как на данный момент отсутствуют исследования использования ГИБП при РА",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Назначение препарата из группы генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) +__________________+ пациентам с РА",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            }
          ],
          "total_question": 12,
          "cases_in_variant": 1,
          "current_question": 1
        },
        "content_scope_id": "bd48f479f026ada3b121174a1c7c0e9d",
        "dedupe_hash": "0576cec12e26d93c0670657e9029a641",
        "direction": "Гериатрия"
      }
    },
    {
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "summary": "Женщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.",
      "source_url": "",
      "images": [
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035087",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/0d972b04662fa62fa3ca8e97791e6b8d8bd084a7.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035091",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/74cd93591f84f732398fe2685d09cebad7192ad0.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035089",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/73018b8518de91830aff515719c0c16c33ab1b93.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035088",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/fb618b856a4a33cf958f8253c3b550915d22e495.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035084",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/f06ef84d2aa193d20b27d9dd1f7130987147ec4e.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035094",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/588d608769750b9aa043dd72342cb5e27e7a3e16.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035086",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/3bf2ceae7d2e11c02500480eda13e24fae8838a4.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035093",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/7bcdc275aaddc46d28b22f9272ec3f3fcfaf2cc4.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035085",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/9c05478392aa0d146d3db6d0310a6f13fcfd58c4.jpg",
          "caption": "Text"
        },
        {
          "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035090",
          "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/fef0a7037ae00bb1f0ceaabffe1e28e1587867ea.jpg",
          "caption": "Justification"
        }
      ],
      "sections": [
        {
          "index": 1,
          "code": "П",
          "key": "survey",
          "name": "План обследования",
          "question_count": 3,
          "question_start": 1,
          "question_end": 3,
          "is_active": false
        },
        {
          "index": 2,
          "code": "Д",
          "key": "diagnosis",
          "name": "Диагноз",
          "question_count": 3,
          "question_start": 4,
          "question_end": 6,
          "is_active": false
        },
        {
          "index": 3,
          "code": "Л",
          "key": "therapy",
          "name": "Лечение",
          "question_count": 6,
          "question_start": 7,
          "question_end": 12,
          "is_active": true
        }
      ],
      "blocks": [
        {
          "kind": "content",
          "title": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ",
          "text": "",
          "number": "1.",
          "level": 1,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Ситуация",
          "text": "Женщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.",
          "number": "1.1.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Жалобы",
          "text": "На кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.",
          "number": "1.2.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Анамнез заболевания",
          "text": "Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.",
          "number": "1.3.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Анамнез жизни",
          "text": "* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.",
          "number": "1.4.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Объективный статус",
          "text": "* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.",
          "number": "1.5.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Необходимыми для постановки диагноза исследованиями являются",
          "number": "1.",
          "level": 1,
          "section": "1. План обследования",
          "section_key": "survey",
          "section_name": "План обследования",
          "section_code": "П",
          "section_index": 1,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "УЗИ органов брюшной полости",
              "is_correct": true,
              "justification": "Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет изучить состояние печени, селезенки, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить диаметр, просвет сосудов брюшной полости и кровоток по ним, выявить свободную жидкость в брюшной полости, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb[(1)]"
            },
            {
              "text": "общий анализ мочи",
              "is_correct": true,
              "justification": "Учитывая появление желтухи, потемнения мочи и осветление кала, свидетельствующие о развитии синдрома холестаза, для дифференциальной диагностики желтухи показано исследование общего анализа мочи.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_go232n[(1)]"
            },
            {
              "text": "колонофиброскопия",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "эзофагогастродуоденоскопия",
              "is_correct": true,
              "justification": "Эзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов в кардиоэзофагеальной зоне, наличие осложнений портальной гипертензии.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_4r3jag[(1)]"
            },
            {
              "text": "клинический анализ крови",
              "is_correct": true,
              "justification": "Клинический анализ крови используется в дифференциальной диагностике видов желтухи, позволяет исключить наличие таких осложнений цирроза печени, как состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (признаки постгеморрагической железодефицитной анемии), гиперспленизм (панцитопения).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_odvi11[(1)]"
            },
            {
              "text": "диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости",
              "is_correct": true,
              "justification": "Первичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Показатели цитологического и биохимического исследования асцитической жидкости в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портального асцита (транссудата в брюшной полости).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_6jott7[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Результаты обследования",
          "text": "",
          "number": "3.",
          "level": 1,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "УЗИ органов брюшной полости",
          "text": "Размеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контуры неровные, четкие, местами уплотнены. Диаметр воротной вены составляет 16 мм (норма до 15 мм). Диаметр холедоха – 3 мм. Желчный пузырь не увеличен, размерами 20х70 мм, толщина стенки не увеличена – 2 мм; в полости конкрементов не выявлено. Размеры поджелудочной железы не увеличены: головка 25 мм, тело 11 мм, хвост 15 мм, контуры ровные, четкие, уплотнены, структура средней эхогенности, однородная. Вирсунгов проток не расширен (2 мм). Селезенка размерами 80х50 мм, площадь 70 см2 (норма до 55 см2), контуры ровные, четкие, однородной структуры, диаметр селезеночной вены 9 мм (норма до 8 мм). В брюшной полости лоцируется свободная жидкость. Почки расположены в обычном месте, конкрементов нет, чашечно-лоханочная система не расширена.",
          "number": "3.1.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Эзофагогастродуоденоскопия",
          "text": "Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, вены нижней трети пищевода расширены с формированием единичных выступающих в просвет пищевода узлов. Розетка кардии смыкается полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи. Складки слизистой оболочки желудка обычного калибра, эластичные, слизистая антрального отдела желудка истончена, прослеживается сосудистый рисунок. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица 12 перстной кишки не деформирована, слизистая её бледно-розового цвета. Большой дуоденальный сосочек расположен в типичном месте, не увеличен в размере. Заключение: варикозно расширенные вены пищевода II степени.",
          "number": "3.2.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости",
          "text": "",
          "number": "3.3.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "3.3.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035087",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/0d972b04662fa62fa3ca8e97791e6b8d8bd084a7.jpg",
            "caption": "Диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Клинический анализ крови",
          "text": "",
          "number": "3.4.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "3.4.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035091",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/74cd93591f84f732398fe2685d09cebad7192ad0.jpg",
            "caption": "Клинический анализ крови"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Общий анализ мочи",
          "text": "",
          "number": "3.5.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "3.5.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035089",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/73018b8518de91830aff515719c0c16c33ab1b93.jpg",
            "caption": "Общий анализ мочи"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Колонофиброскопия",
          "text": "Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Просвет толстой кишки сохранен на всем протяжении, складки обычной высоты. Слизистая оболочки толстой кишки во всех отделах гладкая, блестящая, розового цвета, сосудистый рисунок четкий, мелковетвистый, полипов, изъязвлений, контактной кровоточивости слизистой оболочки не выявлено.",
          "number": "3.6.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Необходимыми для постановки диагноза методами лабораторной диагностики являются",
          "number": "2.",
          "level": 1,
          "section": "1. План обследования",
          "section_key": "survey",
          "section_name": "План обследования",
          "section_code": "П",
          "section_index": 1,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)",
              "is_correct": true,
              "justification": "У взрослых больных с признаками хронического впутрипеченочного холестаза после инструментального обследования с целью выявления его причины следующим шагом является исследование антимитохондриальных антител (АМА) поскольку первичный билиарный цирроз — самая частая причина поражения мелких желчных протоков. Для постановки диагноза первичного билиарного цирроза требуется обнаружение повышенного уровня щелочной фосфатазы и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_nv0o4[(1)]"
            },
            {
              "text": "исследование белковых фракций сыворотки крови",
              "is_correct": true,
              "justification": "Исследование белковых фракций сыворотки крови позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки белково-синтетической функции печени, выявить некоторые патогенетические механизмы поражения печени.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_tl777l[(1)]"
            },
            {
              "text": "коагулограмма",
              "is_correct": true,
              "justification": "Коагулограмма позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки продукции факторов свертывания крови печенью. Значения показателей факторов свертывания крови используются в оценке степени тяжести цирроза печени (классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_7mimu3[(1)]"
            },
            {
              "text": "фекальный кальпротектин",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "биохимическое исследование крови",
              "is_correct": true,
              "justification": "Биохимическое исследование крови является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим выявить основные синдромы поражения печени и билиарного тракта по концентрации печеночных ферментов, оценить электролитный состав крови.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_70m52h[(1)]"
            },
            {
              "text": "серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов",
              "is_correct": true,
              "justification": "Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов позволяет исключить вирусную этиологию поражения печени.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_57elkp[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Результаты лабораторных методов обследования",
          "text": "",
          "number": "5.",
          "level": 1,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Биохимическое исследование крови",
          "text": "",
          "number": "5.1.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "5.1.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035088",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/fb618b856a4a33cf958f8253c3b550915d22e495.jpg",
            "caption": "Биохимическое исследование крови"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов",
          "text": "",
          "number": "5.2.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "5.2.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035084",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/f06ef84d2aa193d20b27d9dd1f7130987147ec4e.jpg",
            "caption": "Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Коагулограмма",
          "text": "",
          "number": "5.3.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "5.3.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035094",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/588d608769750b9aa043dd72342cb5e27e7a3e16.jpg",
            "caption": "Коагулограмма"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Исследование белковых фракций сыворотки крови",
          "text": "",
          "number": "5.4.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "5.4.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035086",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/3bf2ceae7d2e11c02500480eda13e24fae8838a4.jpg",
            "caption": "Исследование белковых фракций сыворотки крови"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)",
          "text": "",
          "number": "5.5.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "5.5.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035093",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/7bcdc275aaddc46d28b22f9272ec3f3fcfaf2cc4.jpg",
            "caption": "Серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Чтобы исключить первичную (абсолютную) экзокринную панкреатическую недостаточность, как причину изменения характера стула, необходимо провести",
          "number": "3.",
          "level": 1,
          "section": "1. План обследования",
          "section_key": "survey",
          "section_name": "План обследования",
          "section_code": "П",
          "section_index": 1,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "количественное определение содержания жира в кале",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "общий анализ кала (копрограмма)",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "исследование концентрации альфа-1-антитрипсина в кале",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "исследование активности эластазы-1 в кале",
              "is_correct": true,
              "justification": "Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Результаты обследования",
          "text": "",
          "number": "7.",
          "level": 1,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Исследование активности эластазы-1 в кале",
          "text": "",
          "number": "7.1.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "image",
          "title": "",
          "text": "",
          "number": "7.1.",
          "level": 3,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": {
            "source_url": "https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035085",
            "local_path": "/tmp/mededtech-export-rcvqlisx/exports/images/9c05478392aa0d146d3db6d0310a6f13fcfd58c4.jpg",
            "caption": "Исследование активности эластазы-1 в кале"
          },
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "На основании данных обследования может быть поставлен диагноз",
          "number": "4.",
          "level": 1,
          "section": "2. Диагноз",
          "section_key": "diagnosis",
          "section_name": "Диагноз",
          "section_code": "Д",
          "section_index": 2,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. +\nОсложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние",
              "is_correct": true,
              "justification": "Диагноз первичного билиарного цирроза печени 4 стадии (стадии цирроза печени) поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), билиарной недостаточности (повышенное газообразование, неоформленный (кашицеобразный) стул до 3 раз в день, стеаторея), тянущих болей в правом подреберье, кожного зуда, данных осмотра (пальмарная эритема), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной и селезеночной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдрома холестаза (по данным биохимического исследования крови), выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.\n\nСтепень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью (10 баллов).\n\nЭтиология цирроза печени определена на основании жалоб на кожный зуд, дебюта заболевания у женщины в возрасте старше 50 лет, сочетания с другим аутоиммунным заболеванием (аутоиммунный тиреоидит), данных осмотра (ксантелазмы на веках), синдрома холестаза при незначительно выраженном синдроме цитолиза (по данным биохимического исследования крови), гипергаммаглобулинемии, выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_er2ld[(1)]"
            },
            {
              "text": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 3 стадии, класс А по Чайлд – Пью (5 баллов). Портальная гипертензия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "Основное заболевание: Криптогенный цирроз печени, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "Основное заболевание: Неалкогольная жировая болезнь печени: хронический стеатогепатит, умеренной степени активности с интралобулярным холестазом. +\nСопутствующие заболевания: Дисбиоз кишечника. Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Диагноз",
          "text": "",
          "number": "9.",
          "level": 1,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "content",
          "title": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние",
          "text": "",
          "number": "9.1.",
          "level": 2,
          "section": "content",
          "section_key": "",
          "section_name": "",
          "section_code": "",
          "section_index": 0,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": []
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Выявленное в биохимическом анализе крови повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) характерно для синдрома",
          "number": "5.",
          "level": 1,
          "section": "2. Диагноз",
          "section_key": "diagnosis",
          "section_name": "Диагноз",
          "section_code": "Д",
          "section_index": 2,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "цитолиза",
              "is_correct": true,
              "justification": "Выявленное в биохимическом анализе крови трехкратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) характерно для синдрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).\n\nГастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_gukrvd#list_item_gukrvd[(1)]"
            },
            {
              "text": "печеночно-клеточной недостаточности",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "холестаза",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "иммунного воспаления",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Выявленное в биохимическом анализе крови повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы характерно для синдрома",
          "number": "6.",
          "level": 1,
          "section": "2. Диагноз",
          "section_key": "diagnosis",
          "section_name": "Диагноз",
          "section_code": "Д",
          "section_index": 2,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "печеночно-клеточной недостаточности",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "цитолиза",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "иммунного воспаления",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "холестаза",
              "is_correct": true,
              "justification": "Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы. Выявленное в биохимическом анализе крови 3,5-кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и двухкратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), а также конъюгированная гипербилирубинемия, является характерным для внутрипечёночного холестаза.\n\nГастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_o3e4mn#list_item_o3e4mn[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Препаратом выбора консервативной терапии данного заболевания является",
          "number": "7.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "силимарин",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "колхицин",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "будесонид",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "урсодезоксихолевая кислота",
              "is_correct": true,
              "justification": "Пациентам с первичным билиарным циррозом печени, включая больных с бессимптомным течением заболевания, показана длительная (или пожизненная) терапия урсодезоксихолевой кислотой из расчета 13–15 мг/ кг/день. Длительный прием урсодезоксихолевой кислоты улучшает лабораторные показатели и несколько снижает выраженность клинических проявлений заболевания, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_59hks[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "С целью купирования кожного зуда при данном заболевании используют",
          "number": "8.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "активированный уголь",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "лактулозу",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "октаэдрический смектит",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "рифампицин",
              "is_correct": true,
              "justification": "Рифампицин относится к препаратам второго ряда при лечении кожного зуда у больных первичным билиарным циррозом печени. Применение препарата при кожном зуде связано с индукцией ферментов микросомального окисления, уменьшающих содержание пуритогенов в кровотоке.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_pvarj[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Консервативная терапия ненапряженного асцита при данном заболевании включает назначение спиронолактона в начальной дозе +_________+ мг/сутки",
          "number": "9.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "400",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "300",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "100",
              "is_correct": true,
              "justification": "Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_trin4i[(1)]"
            },
            {
              "text": "500",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Для купирования болей в крупных суставах пациенке показано назначение",
          "number": "10.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "холекальциферола (витамин D3) и препаратов кальция",
              "is_correct": true,
              "justification": "Развивающиеся у больных ПБЦ явления билиарной недостаточности, сопровождающиеся нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (в том числе витамина D) и кальция, приводят к появлению одного из внепеченочных проявлений заболевания – остеопорозу, с которым по всей видимости связаны тянущие боли в крупных суставах у пациентки. У всех пациентов с холестатическими заболеваниями печени показано применение кальция (1000–1200 мг/сутки) и витамина D (400–800 МЕ/ сутки).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_1u5pn[(1)]"
            },
            {
              "text": "нестероидных противовоспалительных препаратов",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "курсовой физиотерапии на пораженные суставы",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "хондропротекторов",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "С целью усиления метаболизма аммиака при лечении печеночной энцефалопатии назначают",
          "number": "11.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "неомицин",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "рифаксимин",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "лактулозу",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "L-орнитин-L-аспартат",
              "is_correct": true,
              "justification": "Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием L-орнитин-L-аспартата усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений печеночной энцефалопатии.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lhg211[(1)]"
            }
          ]
        },
        {
          "kind": "question",
          "title": "Вопрос",
          "text": "Оптимальная тактика ведения при резистентном асците и других осложнениях терминальной стадии данного заболевания предполагает",
          "number": "12.",
          "level": 1,
          "section": "3. Лечение",
          "section_key": "therapy",
          "section_name": "Лечение",
          "section_code": "Л",
          "section_index": 3,
          "table": [],
          "table_source": "",
          "image": null,
          "choices": [
            {
              "text": "эндоскопическую склеротерапию варикозно расширенных вен",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "трансплантацию печени",
              "is_correct": true,
              "justification": "Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии ПБЦ, когда уровень билирубина превышает 103 мкмоль/л либо имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lvhcck[(1)]"
            },
            {
              "text": "наложение трансъюгулярного портосистемного шунта",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            },
            {
              "text": "повторный абдоминальный парацентез",
              "is_correct": false,
              "justification": ""
            }
          ]
        }
      ],
      "raw": {
        "create_time": "2023-06-18T19:23:54.478104+00:00",
        "update_time": "2026-05-02T01:19:19.264549+00:00",
        "id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
        "education": "Высшее образование",
        "category": "Гериатрия",
        "original": {
          "current_case_code": "",
          "current_case_num": 1,
          "static": {
            "sections": [
              {
                "code": "П",
                "is_active": false,
                "num": 3,
                "name": "План обследования"
              },
              {
                "code": "Д",
                "is_active": false,
                "num": 3,
                "name": "Диагноз"
              },
              {
                "code": "Л",
                "is_active": true,
                "num": 6,
                "name": "Лечение"
              }
            ]
          },
          "mode": "variant",
          "current_case_status": "finished",
          "time_left": 30,
          "global_status": "finished",
          "support_available": true,
          "mc_contents": [
            {
              "level": 1,
              "number": "1.",
              "name": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.1.",
              "name": "Ситуация",
              "text": "Женщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.2.",
              "name": "Жалобы",
              "text": "На кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.3.",
              "name": "Анамнез заболевания",
              "text": "Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.4.",
              "name": "Анамнез жизни",
              "text": "* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "1.5.",
              "name": "Объективный статус",
              "text": "* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м^2^, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7^о^С. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "multi",
              "number": "2.",
              "qn_number": 1,
              "section_id": "survey",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "УЗИ органов брюшной полости",
                  "justification": "Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет изучить состояние печени, селезенки, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить диаметр, просвет сосудов брюшной полости и кровоток по ним, выявить свободную жидкость в брюшной полости, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb[(1)]",
                  "is_checked": true,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "общий анализ мочи",
                  "justification": "Учитывая появление желтухи, потемнения мочи и осветление кала, свидетельствующие о развитии синдрома холестаза, для дифференциальной диагностики желтухи показано исследование общего анализа мочи.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_go232n[(1)]",
                  "is_checked": true,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "колонофиброскопия",
                  "is_checked": true,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "эзофагогастродуоденоскопия",
                  "justification": "Эзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов в кардиоэзофагеальной зоне, наличие осложнений портальной гипертензии.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_4r3jag[(1)]",
                  "is_checked": true,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "клинический анализ крови",
                  "justification": "Клинический анализ крови используется в дифференциальной диагностике видов желтухи, позволяет исключить наличие таких осложнений цирроза печени, как состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (признаки постгеморрагической железодефицитной анемии), гиперспленизм (панцитопения).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_odvi11[(1)]",
                  "is_checked": true,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости",
                  "justification": "Первичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Показатели цитологического и биохимического исследования асцитической жидкости в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портального асцита (транссудата в брюшной полости).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_6jott7[(1)]",
                  "is_checked": false,
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Необходимыми для постановки диагноза исследованиями являются",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 5,
              "correct_answers_count": 5
            },
            {
              "level": 1,
              "number": "3.",
              "name": "Результаты обследования",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "3.1.",
              "name": "УЗИ органов брюшной полости",
              "text": "Размеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контуры неровные, четкие, местами уплотнены. Диаметр воротной вены составляет 16 мм (норма до 15 мм). Диаметр холедоха – 3 мм. Желчный пузырь не увеличен, размерами 20х70 мм, толщина стенки не увеличена – 2 мм; в полости конкрементов не выявлено. Размеры поджелудочной железы не увеличены: головка 25 мм, тело 11 мм, хвост 15 мм, контуры ровные, четкие, уплотнены, структура средней эхогенности, однородная. Вирсунгов проток не расширен (2 мм). Селезенка размерами 80х50 мм, площадь 70 см^2^ (норма до 55 см^2^), контуры ровные, четкие, однородной структуры, диаметр селезеночной вены 9 мм (норма до 8 мм). В брюшной полости лоцируется свободная жидкость. Почки расположены в обычном месте, конкрементов нет, чашечно-лоханочная система не расширена.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "3.2.",
              "name": "Эзофагогастродуоденоскопия",
              "text": "Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, вены нижней трети пищевода расширены с формированием единичных выступающих в просвет пищевода узлов. Розетка кардии смыкается полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи. Складки слизистой оболочки желудка обычного калибра, эластичные, слизистая антрального отдела желудка истончена, прослеживается сосудистый рисунок. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица 12 перстной кишки не деформирована, слизистая её бледно-розового цвета. Большой дуоденальный сосочек расположен в типичном месте, не увеличен в размере. Заключение: варикозно расширенные вены пищевода II степени.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "3.3.",
              "name": "Диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035087[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "3.4.",
              "name": "Клинический анализ крови",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035091[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "3.5.",
              "name": "Общий анализ мочи",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035089[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "3.6.",
              "name": "Колонофиброскопия",
              "text": "Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Просвет толстой кишки сохранен на всем протяжении, складки обычной высоты. Слизистая оболочки толстой кишки во всех отделах гладкая, блестящая, розового цвета, сосудистый рисунок четкий, мелковетвистый, полипов, изъязвлений, контактной кровоточивости слизистой оболочки не выявлено.",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false,
              "is_correct": false
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "multi",
              "number": "4.",
              "qn_number": 2,
              "section_id": "survey",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)",
                  "justification": "У взрослых больных с признаками хронического впутрипеченочного холестаза после инструментального обследования с целью выявления его причины следующим шагом является исследование антимитохондриальных антител (АМА) поскольку первичный билиарный цирроз — самая частая причина поражения мелких желчных протоков. Для постановки диагноза первичного билиарного цирроза требуется обнаружение повышенного уровня щелочной фосфатазы и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_nv0o4[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "исследование белковых фракций сыворотки крови",
                  "justification": "Исследование белковых фракций сыворотки крови позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки белково-синтетической функции печени, выявить некоторые патогенетические механизмы поражения печени.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_tl777l[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "коагулограмма",
                  "justification": "Коагулограмма позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки продукции факторов свертывания крови печенью. Значения показателей факторов свертывания крови используются в оценке степени тяжести цирроза печени (классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_7mimu3[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "фекальный кальпротектин",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "биохимическое исследование крови",
                  "justification": "Биохимическое исследование крови является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим выявить основные синдромы поражения печени и билиарного тракта по концентрации печеночных ферментов, оценить электролитный состав крови.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_70m52h[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов",
                  "justification": "Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов позволяет исключить вирусную этиологию поражения печени.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_57elkp[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Необходимыми для постановки диагноза методами лабораторной диагностики являются",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 5
            },
            {
              "level": 1,
              "number": "5.",
              "name": "Результаты лабораторных методов обследования",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "5.1.",
              "name": "Биохимическое исследование крови",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035088[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "5.2.",
              "name": "Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035084[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "5.3.",
              "name": "Коагулограмма",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035094[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "5.4.",
              "name": "Исследование белковых фракций сыворотки крови",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035086[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "5.5.",
              "name": "Серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035093[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "6.",
              "qn_number": 3,
              "section_id": "survey",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "количественное определение содержания жира в кале",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "общий анализ кала (копрограмма)",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "исследование концентрации альфа-1-антитрипсина в кале",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "исследование активности эластазы-1 в кале",
                  "justification": "Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Чтобы исключить первичную (абсолютную) экзокринную панкреатическую недостаточность, как причину изменения характера стула, необходимо провести",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "number": "7.",
              "name": "Результаты обследования",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "7.1.",
              "name": "Исследование активности эластазы-1 в кале",
              "text": "image::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035085[]",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "8.",
              "qn_number": 4,
              "section_id": "diagnosis",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. +\nОсложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние",
                  "justification": "Диагноз первичного билиарного цирроза печени 4 стадии (стадии цирроза печени) поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), билиарной недостаточности (повышенное газообразование, неоформленный (кашицеобразный) стул до 3 раз в день, стеаторея), тянущих болей в правом подреберье, кожного зуда, данных осмотра (пальмарная эритема), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной и селезеночной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдрома холестаза (по данным биохимического исследования крови), выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.\n\nСтепень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью (10 баллов).\n\nimage::https://create-multicase.mededtech.ru/fileRepository/001/035/001035090[]\n\nЭтиология цирроза печени определена на основании жалоб на кожный зуд, дебюта заболевания у женщины в возрасте старше 50 лет, сочетания с другим аутоиммунным заболеванием (аутоиммунный тиреоидит), данных осмотра (ксантелазмы на веках), синдрома холестаза при незначительно выраженном синдроме цитолиза (по данным биохимического исследования крови), гипергаммаглобулинемии, выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_er2ld[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 3 стадии, класс А по Чайлд – Пью (5 баллов). Портальная гипертензия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "Основное заболевание: Криптогенный цирроз печени, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "Основное заболевание: Неалкогольная жировая болезнь печени: хронический стеатогепатит, умеренной степени активности с интралобулярным холестазом. +\nСопутствующие заболевания: Дисбиоз кишечника. Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "На основании данных обследования может быть поставлен диагноз",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "number": "9.",
              "name": "Диагноз",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": false
            },
            {
              "level": 2,
              "number": "9.1.",
              "name": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние",
              "text": "",
              "entity": "cn",
              "if_unmet": true,
              "is_correct": true
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "10.",
              "qn_number": 5,
              "section_id": "diagnosis",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "цитолиза",
                  "justification": "Выявленное в биохимическом анализе крови трехкратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) характерно для синдрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).\n\nГастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_gukrvd#list_item_gukrvd[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "печеночно-клеточной недостаточности",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "холестаза",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "иммунного воспаления",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Выявленное в биохимическом анализе крови повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) характерно для синдрома",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "11.",
              "qn_number": 6,
              "section_id": "diagnosis",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "печеночно-клеточной недостаточности",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "цитолиза",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "иммунного воспаления",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "холестаза",
                  "justification": "Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы. Выявленное в биохимическом анализе крови 3,5-кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и двухкратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), а также конъюгированная гипербилирубинемия, является характерным для внутрипечёночного холестаза.\n\nГастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_o3e4mn#list_item_o3e4mn[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Выявленное в биохимическом анализе крови повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы характерно для синдрома",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "12.",
              "qn_number": 7,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "силимарин",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "колхицин",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "будесонид",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "урсодезоксихолевая кислота",
                  "justification": "Пациентам с первичным билиарным циррозом печени, включая больных с бессимптомным течением заболевания, показана длительная (или пожизненная) терапия урсодезоксихолевой кислотой из расчета 13–15 мг/ кг/день. Длительный прием урсодезоксихолевой кислоты улучшает лабораторные показатели и несколько снижает выраженность клинических проявлений заболевания, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_59hks[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Препаратом выбора консервативной терапии данного заболевания является",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "13.",
              "qn_number": 8,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "активированный уголь",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "лактулозу",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "октаэдрический смектит",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "рифампицин",
                  "justification": "Рифампицин относится к препаратам второго ряда при лечении кожного зуда у больных первичным билиарным циррозом печени. Применение препарата при кожном зуде связано с индукцией ферментов микросомального окисления, уменьшающих содержание пуритогенов в кровотоке.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_pvarj[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "С целью купирования кожного зуда при данном заболевании используют",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "14.",
              "qn_number": 9,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "400",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "300",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "100",
                  "justification": "Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_trin4i[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "500",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Консервативная терапия ненапряженного асцита при данном заболевании включает назначение спиронолактона в начальной дозе +_________+ мг/сутки",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "15.",
              "qn_number": 10,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "холекальциферола (витамин D~3~) и препаратов кальция",
                  "justification": "Развивающиеся у больных ПБЦ явления билиарной недостаточности, сопровождающиеся нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (в том числе витамина D) и кальция, приводят к появлению одного из внепеченочных проявлений заболевания – остеопорозу, с которым по всей видимости связаны тянущие боли в крупных суставах у пациентки. У всех пациентов с холестатическими заболеваниями печени показано применение кальция (1000–1200 мг/сутки) и витамина D (400–800 МЕ/ сутки).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_1u5pn[(1)]",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "нестероидных противовоспалительных препаратов",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "курсовой физиотерапии на пораженные суставы",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "хондропротекторов",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Для купирования болей в крупных суставах пациенке показано назначение",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "16.",
              "qn_number": 11,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "неомицин",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "рифаксимин",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "лактулозу",
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "L-орнитин-L-аспартат",
                  "justification": "Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием L-орнитин-L-аспартата усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений печеночной энцефалопатии.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lhg211[(1)]",
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "С целью усиления метаболизма аммиака при лечении печеночной энцефалопатии назначают",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 0,
              "correct_answers_count": 1
            },
            {
              "level": 1,
              "type": "single",
              "number": "17.",
              "qn_number": 12,
              "section_id": "therapy",
              "answer": [
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "эндоскопическую склеротерапию варикозно расширенных вен",
                  "is_checked": true,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": true,
                  "text": "трансплантацию печени",
                  "justification": "Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии ПБЦ, когда уровень билирубина превышает 103 мкмоль/л либо имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lvhcck[(1)]",
                  "is_checked": false,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "наложение трансъюгулярного портосистемного шунта",
                  "is_checked": false,
                  "info_collapse": true
                },
                {
                  "is_correct": false,
                  "text": "повторный абдоминальный парацентез",
                  "is_checked": false,
                  "info_collapse": true
                }
              ],
              "text": "Оптимальная тактика ведения при резистентном асците и других осложнениях терминальной стадии данного заболевания предполагает",
              "entity": "qn",
              "is_correct": false,
              "selected_answers_count": 1,
              "correct_answers_count": 1
            }
          ],
          "total_question": 12,
          "cases_in_variant": 1,
          "current_question": 12
        },
        "content_scope_id": "bd48f479f026ada3b121174a1c7c0e9d",
        "dedupe_hash": "97537b9acdea3e1ca7768cedd4b9e9aa",
        "direction": "Гериатрия"
      }
    }
  ],
  "rows": [
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "1. План обследования",
      "question_number": "1.",
      "question": "Для постановки диагноза необходимо назначить следующий набор лабораторных исследований",
      "answers": "1. суточный анализ мочи на белок\n2. общий анализ крови, общий анализ мочи, СОЭ АСТ, АЛТ\n3. общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)\n4. общий анализ крови, общий анализ мочи, СОЭ",
      "correct_answers": "общий анализ крови, СОЭ, СРБ, ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)",
      "justification": "2.3.1 Лабораторные диагностические исследования для постановки диагноза\nОпределение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания.\n\n* определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;\n* определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений;\n* определение АНФ Нер-2 необходимо для ранней диагностики системных заболеваний соединительной ткани, которые могут дебютировать с поражения суставов, напоминающего РА.\n\nОбщий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления.\n\nКомментарии: СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.\n\n*\tфакторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст;\n*\tфакторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия;\n*\tСРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;\n*\tСРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ;\n*\tповышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА;\n*\tСОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_otdvdh[(2)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6\n(2) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_otdvdh",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "1. План обследования",
      "question_number": "2.",
      "question": "Приоритетным инструментальным методом обследования является",
      "answers": "1. денситометрия\n2. УЗДГ сосудов верхних конечностей\n3. обзорная рентгенография кистей и стоп\n4. рентгенография плечевых суставов",
      "correct_answers": "обзорная рентгенография кистей и стоп",
      "justification": "Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "2. Диагноз",
      "question_number": "3.",
      "question": "Наиболее вероятным диагнозом в данном случае является",
      "answers": "1. Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, поздняя стадия\n2. Острая ревматическая лихорадка, высокой степени активности\n3. Ревматоидный артрит, серонегативный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия\n4. Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия",
      "correct_answers": "Ревматоидный артрит, серопозитивный по РФ и АЦЦП, очень ранняя стадия",
      "justification": "[cols=\"8a,1a\", options=\"header\"]\n|===\n\n|Критерий\n^|Баллы\n\n|А.{sp}Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) +\n - 1 крупный сустав  +\n - 2-10 крупных суставов +\n - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) +\n - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) +\n >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1 +\n 2 +\n 3 +\n 5\n\n|B.{sp}Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)\n\n- Отрицательные +\n- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) +\n- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 2 +\n 3\n\n|C.{sp}Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)\n\n* Нормальные значения СОЭ и СРБ\n* Повышение СОЭ или СРБ\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1\n\n|D.{sp}Длительность артрита (0-1 балл)\n\n<6 недель  +\n≥6 недель\n|\n {nbsp} +\n 0 +\n 1\n\n|===\n{nbsp}\n\nДля того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия:\n\n1.\tОпределить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.\n2.\tИсключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.\n3.\tНабрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_45hn2a[(2)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn\n(2) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_45hn2a",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "2. Диагноз",
      "question_number": "4.",
      "question": "Для ревматоидного артрита характерно",
      "answers": "1. симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа\n2. симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и васкулит сосудов крупного калибра, утренняя скованность менее получаса\n3. симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, фиброз кожных покровов кистей, проксимальная мышечная слабость\n4. асимметричный полиартрит с преимущественным поражением нижних конечностей, поражение осевых суставов позвоночника, утренняя скованность менее получаса",
      "correct_answers": "симметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, внесуставные проявления, утренняя скованность более часа",
      "justification": "Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев);\n\nОдним из признаков воспаления суставов при РА является утренняя скованность, длительность которой обычно составляет не менее 30-60 минут.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_tpqu0p[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_019r5t[(2)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_tpqu0p\n(2) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_019r5t",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "5.",
      "question": "В качестве тактики ведения данного пациента",
      "answers": "1. необходимо назначить высокие дозы глюкокортикостероидов для купирования воспаления и болевого синдрома\n2. необходимо назначить антикоагулянты в сочетании с НПВС\n3. необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога\n4. необходимо назначить НПВП и антибактериальную терапию",
      "correct_answers": "необходимо назначить НПВП, направить на консультацию ревматолога",
      "justification": "Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетомол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект.\n\nРекомендуется пациента с клиническим подозрением на РА направлять на консультацию к врачу-ревматологу для уточнения диагноза и назначения терапии [149-152].\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_181v7b[(1)]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1f6u55[(2)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_181v7b\n(2) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_1f6u55",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "6.",
      "question": "Оценить активность ревматоидного артрита и эффективность терапии следует с помощью инструментов объективизации",
      "answers": "1. шкалы Чайлда-Пью\n2. калькулятора DAS28\n3. изолированной оценки самочувствия пациента\n4. калькулятора MDRD",
      "correct_answers": "калькулятора DAS28",
      "justification": "У всех пациентов с РА рекомендуется оценивать эффективность терапии с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1-3 месяца до достижения состояния ремиссии (или низкой активности), а затем каждые 3-6 месяцев и функциональные нарушения каждые 6 мес. с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire - HAQ).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_3i7obu[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_3i7obu",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "7.",
      "question": "У пациентов, получающих метотрексат, рекомендовано снижение дозы/отмена приема в случае",
      "answers": "1. стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы\n2. повышения концентраций АЛТ/АСТ в 2 раза от верхней границы нормы\n3. повышения концентраций АЛТ/АСТ менее чем в 3 раза от верхней границы нормы\n4. повышения концентраций АЛТ/АСТ выше референсных значений",
      "correct_answers": "стойкого повышения концентраций АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы",
      "justification": "Лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_onobli[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_onobli",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "8.",
      "question": "У пациента с ревматоидным артритом, получающего лечение метотрексатом, с целью оценки переносимости терапии необходимо мониторировать лабораторные показатели",
      "answers": "1. общий анализ крови, общий анализ мочи, онкомаркеры\n2. общий анализ крови, мочевую кислоту, липидный спектр\n3. общий анализ крови, посев мочи\n4. общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)",
      "correct_answers": "общий анализ крови, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, креатинин)",
      "justification": "Рекомендуется проведение лабораторное обследование в процессе лечения МТ:\n\n* общий анализ крови;\n* биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза (АЛТ и АСТ), креатинин.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "9.",
      "question": "Периодичность выполнения общего анализа крови с целью мониторинга переносимости терапии метотрексатом",
      "answers": "1. в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2 недели, далее – по необходимости\n2. в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 1-1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 6 месяцев\n3. в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца\n4. в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2 недели до достижения стабильной дозы метотрексата, затем – каждые 12 месяцев",
      "correct_answers": "в начале лечения или при увеличении дозы метотрексата – каждые 2-4 недели, через 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца, через 6-12 месяцев: каждые 3 месяца",
      "justification": "В начале: каждые 2-4 недели;\n\nЧерез 1-3 месяца: каждые 1-3 месяца;\n\nЧерез 6-12 месяцев: каждые 3 месяца или в зависимости от клинических показаний.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#prilg5",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "10.",
      "question": "Пациенту с ревматоидным артритом в ремиссии заболевания рекомендовано(ны)",
      "answers": "1. занятия бегом\n2. регулярно выполнять физические упражнения. Плавание не рекомендуется.\n3. избегать движения в поражённых суставах, предпочитая статические упражнения для мышц\n4. регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.",
      "correct_answers": "регулярно выполнять физические упражнения. Плавание – оптимальный вид физической нагрузки.",
      "justification": "Регулярные физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы.Оптимальный вид физической активности для пациентов с РА - плавание, поскольку оно устраняет гравитационную нагрузку на суставы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_u4qfms[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_u4qfms",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "11.",
      "question": "Для постановки диагноза ревматоидного артрита следует пользоваться критериями международных сообществ",
      "answers": "1. диагностические критерии РА ESC 2015 года\n2. классификационные критерии РА ACR/EULAR\n3. классификационные критерии РА EULAR 1996 года\n4. диагностические критерии РА AAOS",
      "correct_answers": "классификационные критерии РА ACR/EULAR",
      "justification": "Для постановки диагноза рекомендуется учитывать классификационные критерии РА ACR/EULAR.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_5jei05[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_5jei05",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "00181182af4583662f5cc2d1ebdd5632",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 1",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "12.",
      "question": "Назначение препарата из группы генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) +__________________+ пациентам с РА",
      "answers": "1. рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП\n2. рекомендуется; при достаточной эффективности терапии метотрексатом для удержания этого эффекта\n3. рекомендуется; в качестве первой линии при тяжелом течении заболевания\n4. не рекомендовано; так как на данный момент отсутствуют исследования использования ГИБП при РА",
      "correct_answers": "рекомендуется; при плохой переносимости лечения метотрексатом или комбинированной терапии метотрексатом и стандартными БПВП",
      "justification": "При наличии противопоказания для назначения и плохой переносимости МТ (включая подкожную форму препарата) и других сБПВП (СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ) рекомендовано проведение монотерапии ГИБП, которые официально зарегистрированы для монотерапии РА, в первую очередь ингибиторами интерлейкина (ТЦЗ, СРЛ, ОЛК) или тсБПВП (селективные иммунодепрессанты:БАРИ, ТОФА, УПА) [46, 112-116].\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_b9n251[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г. -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_b9n251",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nПациент К. 65 лет обратился к врачу с болями в суставах.\n\nЖалобы\nБоли, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, коленных суставов, скованность в кистях рук, в плечевых суставах по утрам, боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез заболевания\nЗаболел два месяца назад. Начало заболевания с остро возникшего отёка правого коленного сустава, повышения температуры тела до 37,5°С. Состояние регрессировало самопроизвольно через три дня. Но в дальнейшем стал отмечать постепенное появление скованности в кистях рук по утрам, отёчность в области лучезапястных и II - III пястно-фаланговых суставов обеих кистей, возобновление отёчности правого, а затем и левого коленного суставов, скованность и ограничение движения в плечевых суставах, а также боли в области оснований пальцев стоп при наступании.\n\nАнамнез жизни\n* страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет;\n\n* вредные привычки отрицает;\n\n* профессиональных вредностей не имел;\n\n* аллергические реакции отрицает.\n\nОбъективный статус\n\nСостояние средней тяжести. Нормостенический конституциональный тип. Рост 176 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 132/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,3°С.Суставной статус: артрит лучезапястных, I-II-III пястно-фаланговых суставов, теносиновит сгибателей обеих кистей, артрит коленных суставов, положительный симптом поперечного сжатия стоп.\n\n[Изображение: Объективный статус]",
      "source_url": "",
      "image_count": 1
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "1. План обследования",
      "question_number": "1.",
      "question": "Необходимыми для постановки диагноза исследованиями являются",
      "answers": "1. УЗИ органов брюшной полости\n2. общий анализ мочи\n3. колонофиброскопия\n4. эзофагогастродуоденоскопия\n5. клинический анализ крови\n6. диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости",
      "correct_answers": "УЗИ органов брюшной полости\nобщий анализ мочи\nэзофагогастродуоденоскопия\nклинический анализ крови\nдиагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости",
      "justification": "Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет изучить состояние печени, селезенки, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить диаметр, просвет сосудов брюшной полости и кровоток по ним, выявить свободную жидкость в брюшной полости, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb[(1)]\n\nУчитывая появление желтухи, потемнения мочи и осветление кала, свидетельствующие о развитии синдрома холестаза, для дифференциальной диагностики желтухи показано исследование общего анализа мочи.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_go232n[(1)]\n\nЭзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов в кардиоэзофагеальной зоне, наличие осложнений портальной гипертензии.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_4r3jag[(1)]\n\nКлинический анализ крови используется в дифференциальной диагностике видов желтухи, позволяет исключить наличие таких осложнений цирроза печени, как состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (признаки постгеморрагической железодефицитной анемии), гиперспленизм (панцитопения).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_odvi11[(1)]\n\nПервичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Показатели цитологического и биохимического исследования асцитической жидкости в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портального асцита (транссудата в брюшной полости).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_6jott7[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021 -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_go232n\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_4r3jag\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_odvi11\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_6jott7",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "1. План обследования",
      "question_number": "2.",
      "question": "Необходимыми для постановки диагноза методами лабораторной диагностики являются",
      "answers": "1. серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)\n2. исследование белковых фракций сыворотки крови\n3. коагулограмма\n4. фекальный кальпротектин\n5. биохимическое исследование крови\n6. серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов",
      "correct_answers": "серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)\nисследование белковых фракций сыворотки крови\nкоагулограмма\nбиохимическое исследование крови\nсерологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов",
      "justification": "У взрослых больных с признаками хронического впутрипеченочного холестаза после инструментального обследования с целью выявления его причины следующим шагом является исследование антимитохондриальных антител (АМА) поскольку первичный билиарный цирроз — самая частая причина поражения мелких желчных протоков. Для постановки диагноза первичного билиарного цирроза требуется обнаружение повышенного уровня щелочной фосфатазы и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_nv0o4[(1)]\n\nИсследование белковых фракций сыворотки крови позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки белково-синтетической функции печени, выявить некоторые патогенетические механизмы поражения печени.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_tl777l[(1)]\n\nКоагулограмма позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки продукции факторов свертывания крови печенью. Значения показателей факторов свертывания крови используются в оценке степени тяжести цирроза печени (классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_7mimu3[(1)]\n\nБиохимическое исследование крови является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим выявить основные синдромы поражения печени и билиарного тракта по концентрации печеночных ферментов, оценить электролитный состав крови.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_70m52h[(1)]\n\nСерологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов позволяет исключить вирусную этиологию поражения печени.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_57elkp[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_nv0o4\nКлинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021 -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_tl777l\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_7mimu3\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_70m52h\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_57elkp",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "1. План обследования",
      "question_number": "3.",
      "question": "Чтобы исключить первичную (абсолютную) экзокринную панкреатическую недостаточность, как причину изменения характера стула, необходимо провести",
      "answers": "1. количественное определение содержания жира в кале\n2. общий анализ кала (копрограмма)\n3. исследование концентрации альфа-1-антитрипсина в кале\n4. исследование активности эластазы-1 в кале",
      "correct_answers": "исследование активности эластазы-1 в кале",
      "justification": "Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020 -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "2. Диагноз",
      "question_number": "4.",
      "question": "На основании данных обследования может быть поставлен диагноз",
      "answers": "1. Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. +\nОсложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние\n2. Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 3 стадии, класс А по Чайлд – Пью (5 баллов). Портальная гипертензия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние\n3. Основное заболевание: Криптогенный цирроз печени, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние\n4. Основное заболевание: Неалкогольная жировая болезнь печени: хронический стеатогепатит, умеренной степени активности с интралобулярным холестазом. +\nСопутствующие заболевания: Дисбиоз кишечника. Аутоиммунный тиреодит, эутириеоидное состояние",
      "correct_answers": "Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. +\nОсложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. +\nСопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние",
      "justification": "Диагноз первичного билиарного цирроза печени 4 стадии (стадии цирроза печени) поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), билиарной недостаточности (повышенное газообразование, неоформленный (кашицеобразный) стул до 3 раз в день, стеаторея), тянущих болей в правом подреберье, кожного зуда, данных осмотра (пальмарная эритема), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной и селезеночной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдрома холестаза (по данным биохимического исследования крови), выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.\n\nСтепень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью (10 баллов).\n\nЭтиология цирроза печени определена на основании жалоб на кожный зуд, дебюта заболевания у женщины в возрасте старше 50 лет, сочетания с другим аутоиммунным заболеванием (аутоиммунный тиреоидит), данных осмотра (ксантелазмы на веках), синдрома холестаза при незначительно выраженном синдроме цитолиза (по данным биохимического исследования крови), гипергаммаглобулинемии, выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_er2ld[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_er2ld",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "2. Диагноз",
      "question_number": "5.",
      "question": "Выявленное в биохимическом анализе крови повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) характерно для синдрома",
      "answers": "1. цитолиза\n2. печеночно-клеточной недостаточности\n3. холестаза\n4. иммунного воспаления",
      "correct_answers": "цитолиза",
      "justification": "Выявленное в биохимическом анализе крови трехкратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) характерно для синдрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).\n\nГастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_gukrvd#list_item_gukrvd[(1)]",
      "reference_links": "(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_gukrvd#list_item_gukrvd",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "2. Диагноз",
      "question_number": "6.",
      "question": "Выявленное в биохимическом анализе крови повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы характерно для синдрома",
      "answers": "1. печеночно-клеточной недостаточности\n2. цитолиза\n3. иммунного воспаления\n4. холестаза",
      "correct_answers": "холестаза",
      "justification": "Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы. Выявленное в биохимическом анализе крови 3,5-кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и двухкратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), а также конъюгированная гипербилирубинемия, является характерным для внутрипечёночного холестаза.\n\nГастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_o3e4mn#list_item_o3e4mn[(1)]",
      "reference_links": "(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_o3e4mn#list_item_o3e4mn",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "7.",
      "question": "Препаратом выбора консервативной терапии данного заболевания является",
      "answers": "1. силимарин\n2. колхицин\n3. будесонид\n4. урсодезоксихолевая кислота",
      "correct_answers": "урсодезоксихолевая кислота",
      "justification": "Пациентам с первичным билиарным циррозом печени, включая больных с бессимптомным течением заболевания, показана длительная (или пожизненная) терапия урсодезоксихолевой кислотой из расчета 13–15 мг/ кг/день. Длительный прием урсодезоксихолевой кислоты улучшает лабораторные показатели и несколько снижает выраженность клинических проявлений заболевания, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_59hks[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_59hks",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "8.",
      "question": "С целью купирования кожного зуда при данном заболевании используют",
      "answers": "1. активированный уголь\n2. лактулозу\n3. октаэдрический смектит\n4. рифампицин",
      "correct_answers": "рифампицин",
      "justification": "Рифампицин относится к препаратам второго ряда при лечении кожного зуда у больных первичным билиарным циррозом печени. Применение препарата при кожном зуде связано с индукцией ферментов микросомального окисления, уменьшающих содержание пуритогенов в кровотоке.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_pvarj[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#paragraph_pvarj",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "9.",
      "question": "Консервативная терапия ненапряженного асцита при данном заболевании включает назначение спиронолактона в начальной дозе +_________+ мг/сутки",
      "answers": "1. 400\n2. 300\n3. 100\n4. 500",
      "correct_answers": "100",
      "justification": "Рекомендовано в дополнение к бессолевой диете назначать калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона - (спиронолактон в начальной дозировке 100 мг/сутки пациентам с ЦП и впервые возникшим умеренным асцитом.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_trin4i[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021 -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_trin4i",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "10.",
      "question": "Для купирования болей в крупных суставах пациенке показано назначение",
      "answers": "1. холекальциферола (витамин D3) и препаратов кальция\n2. нестероидных противовоспалительных препаратов\n3. курсовой физиотерапии на пораженные суставы\n4. хондропротекторов",
      "correct_answers": "холекальциферола (витамин D3) и препаратов кальция",
      "justification": "Развивающиеся у больных ПБЦ явления билиарной недостаточности, сопровождающиеся нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (в том числе витамина D) и кальция, приводят к появлению одного из внепеченочных проявлений заболевания – остеопорозу, с которым по всей видимости связаны тянущие боли в крупных суставах у пациентки. У всех пациентов с холестатическими заболеваниями печени показано применение кальция (1000–1200 мг/сутки) и витамина D (400–800 МЕ/ сутки).\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_1u5pn[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. В. Т. Ивашкин, Е. Н. Широкова, М. В. Маевская, Ч. С. Павлов, О. С. Шифрин, И. В. Маев, А. С. Трухманов -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/index.html#list_item_1u5pn",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "11.",
      "question": "С целью усиления метаболизма аммиака при лечении печеночной энцефалопатии назначают",
      "answers": "1. неомицин\n2. рифаксимин\n3. лактулозу\n4. L-орнитин-L-аспартат",
      "correct_answers": "L-орнитин-L-аспартат",
      "justification": "Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием L-орнитин-L-аспартата усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений печеночной энцефалопатии.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lhg211[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021 -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lhg211",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    },
    {
      "content_kind": "Кейсы",
      "record_id": "003c82c8a7350c74af19c4c13e13bf9d",
      "record_kind": "case",
      "education": "Высшее образование",
      "direction": "Гериатрия",
      "title": "Гериатрия - кейс 2",
      "section": "3. Лечение",
      "question_number": "12.",
      "question": "Оптимальная тактика ведения при резистентном асците и других осложнениях терминальной стадии данного заболевания предполагает",
      "answers": "1. эндоскопическую склеротерапию варикозно расширенных вен\n2. трансплантацию печени\n3. наложение трансъюгулярного портосистемного шунта\n4. повторный абдоминальный парацентез",
      "correct_answers": "трансплантацию печени",
      "justification": "Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии ПБЦ, когда уровень билирубина превышает 103 мкмоль/л либо имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы.\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021]\n\nhttps://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lvhcck[(1)]",
      "reference_links": "Клинические рекомендации Минздрава России. Цирроз и фиброз печени, 2021 -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/\n(1) -> https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#paragraph_lvhcck",
      "context": "УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ\n\nСитуация\nЖенщина 61 лет обратилась к врачу-гериатру.\n\nЖалобы\nНа кожный зуд; сухость и желтушность кожных покровов; выраженную утомляемость; слабость; тянущие боли в правом подреберье; повышенное газообразование; неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день; тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы; нарушение сна.\n\nАнамнез заболевания\nСчитает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.\n\nВ течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.\n\nАнамнез жизни\n* Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;\n\n* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;\n\n* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;\n\n* профессиональных вредностей не имела;\n\n* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.\n\nОбъективный статус\n* Состояние средней тяжести.\n\n* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.\n\n* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.\n\n* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм. рт. ст.\n\n* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.\n\n* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.\n\nРезультаты обследования\n\nУЗИ органов брюшной полости\nРазмеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контур...",
      "source_url": "",
      "image_count": 10
    }
  ]
}